常常有病人問我：「醫師我這流鼻涕到底是過敏還是感冒啊?」「藥到底要用多久?」「益生菌有沒有用啊?」很多大人小孩都為過敏性鼻炎而苦,有研究統計大約10~30%的大人和小孩就患有過敏性鼻炎,全世界18歲以下孩童最常見的慢性病就是過敏性鼻炎,大於2歲的小孩發生機率就慢慢上升(4歲：5%、8歲：14%、成年達到頂峰),小於2歲較少發生是因為過敏原要有一定的時間暴露,才慢慢產生過敏的發炎反應,另外台灣病人以塵蟎、動物皮毛、黴菌這些過敏原造成的占大部分. 過敏性鼻炎如何診斷：四大方向 ■最重要的就是靠臨床症狀陣發的症狀如流鼻水、打噴嚏、鼻塞、鼻涕倒流、咳嗽.60%的病人會合併過敏性結膜炎的人就會有相關眼睛症狀(眼睛癢、紅、流眼淚、刺痛、畏光) ■是否有危險因子家族異位性體質、男性、嬰兒時期母親抽菸、過敏原暴露 ■身體檢查1. 黑眼圈：Allergicshiners(眼袋周圍皮下靜脈血管擴張) 2. 下眼皮皺褶：Dennie-Morganlines(因合併過敏性結膜炎常揉眼睛) 3. 鼻樑橫紋：Allergicsalute(常揉鼻子) 4. 齒列咬合不正、高弓狀硬顎：因常張嘴呼吸 5.鼻腔黏膜灰白水腫、鼻涕倒流、咽喉淋巴組織增生、中耳積水 ■抽血檢查(輔助檢查) 30~40%的病人IgE數值會上升、過敏原測試(Allergen-specificIgE) 過敏性鼻炎與感冒症狀真的很相似,只能用更詳細的病史做區分■沒有發燒：鼻子過敏不會發燒、感冒可能會發燒. ■眼睛和鼻子一起癢：過敏會一起癢,感冒不會. ■症狀持續超過7~10天：感冒通常不超過7~10天,鼻涕到病程的4~5天應該就會改善,但過敏性鼻炎的鼻涕可以持續幾個星期或幾個月. ■鼻子症狀與季節有關：每年在同樣季節發作應是過敏. 過敏性鼻炎控制不好演變成氣喘 如果過敏性鼻炎沒有良好控制,會影響生活及認知功能,如睡眠品質下降、疲憊、注意力不集中、過動、焦慮、憂鬱、工作學業表現下降.可能也會演變成氣喘,許多證據顯示過敏性鼻炎與氣喘有密切關聯性,約80%的氣喘病人同時有過敏性鼻炎,甚至過敏性鼻炎患者在還沒有氣喘症狀出現前,下呼吸道其實就逐漸有發炎反應產生,因此當遇到過敏性鼻炎的患者,我們要高度注意是否有合併氣喘的可能,最好再做更詳細的檢查. 過敏性鼻炎治療病人如果有持續且比較嚴重的症狀常常需要幾年的治療,治療方向有幾個：1.減少過敏原2.藥物治療3.免疫治療4.手術治療.以下幫大家做個整理： ■口服第二代H1抗組織胺Cetirizine(勝克敏、驅特異)、Levocetirizine(Xyzal驅異樂)、Loaratadine(Finska柔他定)、Desloratadine(Desora治敏樂)、Fexofenadine(Allegra艾來) 間歇 (每週少於4天&少於4週)或輕度 (對睡眠生活無影響)的患者可以優先考慮口服第二代抗組織胺,有效減少鼻子搔癢、打噴嚏、流鼻水的症狀.勝克敏藥水於六個月大以上小孩就能於醫師建議處方下使用. ■抗組織胺鼻噴劑(Azetin噴立停)針對於鼻、眼症狀效果快速(15–30分鐘內),可用於急性發作的狀況,但有些病人可能會感覺到有苦味而影響到順從性,長期使用上還是比較建議使用口服抗組織胺或類固醇鼻噴劑. ■去鼻充血劑(Decongestant)口服劑型(pseudoephedrine：複方如Finska-LP、Hiros),副作用會躁動及心跳較快,FDA小於兩歲不建議使用. 鼻噴劑型：歐治鼻Otrivin(Xylometazoline 0.05%用於7-11歲、1%用於12歲以上)、嘉舒樂Kasulo(NaphazolineHCL用於2歲以上).可使用在短期鼻塞並無高血壓的病人,效果迅速但注意不要連續使用超過七天,因為可能會導致藥物性鼻炎,產生反彈效應. ■局部類固醇鼻噴劑內舒拿Nasonex(Mometasonefuroate)：2歲以上 艾敏釋Avamys(Fluticasonefuroate)：2歲以上 輔舒良Flixonase(Fluticasonepropionate)：4歲以上 針對持續性(每週大於4天&大於4週)或中重度的患者(影響睡眠、生活)第一線藥物就是類固醇鼻噴劑,這些噴劑在局部可以達到高濃度劑量,並且只有<1%的全身系統吸收率,幾乎沒有副作用,小孩使用也相當安全,偶爾會造成流鼻血、輕微喉嚨刺痛或咳嗽症狀,但假如遵照醫囑正常使用,通常可以避免這些副作用,但假如鼻黏膜過度腫脹時,鼻噴劑可能無法有效分布在大部分黏膜.治療效果最快在12小時有反應,但需要一至兩週達到最高治療效果. ■Cromolyn鼻噴劑(Allergocrom艾麗鼻)可以抑制肥胖細胞釋出組織胺,但針對鼻炎效果和類固醇及抗組織胺相比較差,好處是效果快副作用少,有證據顯示在確定要暴露於過敏原(貓、狗)30分鐘前使用效果佳. ■口服抗白三烯調節劑(Montelukast欣流、Zafirlukast雅樂得)目前用於氣喘的維持治療,雖然對於過敏性鼻炎也有治療效果,但是效果不及類固醇,不建議當作過敏性鼻炎的第一線藥物治療,但在合併有過敏性鼻炎和氣喘或是有鼻息肉的病患功效不錯. ■減敏治療：皮下針劑&舌下特異性免疫治療(subcutaneous&sublingual)在重度的患者、藥物治療沒有效果、以及確認有塵蟎過敏(國外還有花粉的減敏治療)的人才考慮減敏治療.原理是將過敏原萃取後注入皮下或舌下黏膜進行免疫反應,使身體產生耐受性後慢慢調高劑量,療程需三至五年,有極少機率會發生全身性過敏反應,須由受過訓練的醫護人員執行,並備有完善的急救設備.舌下的減敏治療較少造成身體不適,患者接受和配合度也比較高. ■手術治療在鼻塞口服及噴劑藥物治療都無效、明顯鼻甲肥厚、或鼻中膈彎曲的病人,可以考慮手術處理,要用電燒或手術的方式則需要由耳鼻喉科醫師評估,復發率主要還是要看原本的嚴重度及是否持續有過敏原刺激,每個人不一定. 益生菌到底有沒有用很夯的益生菌目前沒有足夠證據顯示預防過敏性鼻炎,比較有證據的是可以減輕異位性皮膚炎的嚴重度 (需使用8週以上：L.rhamnosusGG、L.rhamnosusLC705、L.fermentumVRI-033、B.breve、B.lactis…).另外雖然證據等級沒有很高,但因為也沒有壞處,所以世界過敏組織(WorldAllergyOrganization)有建議假如有家族過敏病史的孕婦或哺乳中的媽媽,可以補充益生菌降低小孩濕疹的風險 (L.rhamnosusGG、L.rhamnosusLC705、L.acidophilus、L.reuteri、B.breve…).詳細菌量要達多少、那些菌種搭配有效的內容,可能要另外做個主題才能完整介紹. 結論過敏性鼻炎診斷是以臨床症狀及身體檢查為主,抽血檢查是加以輔助.並且因為過敏性鼻炎是慢性病,藥物治療只能達到症狀控制,症狀改善後藥物可以降階,但還是需要持續治療1個月以上,不能直接斷藥,因此家長很擔心藥物需要使用多久?其實還是依每個人嚴重度而定,並且這些第二代口服抗組織胺及類固醇鼻噴劑長期使用是安全的. 最後想改善過敏性鼻炎是首要就是避免過敏原接觸、做好環境控制、空氣品質不佳時戴口罩,搭配健康的飲食、作息與運動,並且遵從醫囑使用藥物,不要隨意停藥,如此一來才能真的遠離過敏性鼻炎喔! 喜歡文章的話,歡迎點下圖連結,到粉絲專頁幫我按個讚吧! Ref.1.Antihistamineuseinchildren.ArchDisChildEducPractEd.2015Jun;100(3):122-31. 2.ARIAguideline2019:treatmentofallergicrhinitisintheGermanhealthsystem.AllergolSelect.2019;3(1):22–50. 3.Allergicrhinitis.Lancet.2011Dec17;378(9809):2112-22. 4.AllergicRhinitis.PrimCare.2016Sep;43(3):465-75. 5.Allergicrhinitis.FacialPlastSurgClinNorthAm.2012Feb;20(1):11-20. 6.Pharmacotherapyofallergicrhinitis.UptoDate. 7.Allergicrhinitis:Clinicalmanifestations,epidemiology,anddiagnosis.UptoDate 8.TheRoleofProbioticsinPreventingAllergicDisease.Children(Basel).2019Feb5;6(2):24. 9.Prebioticsandprobioticsinatopicdermatitis.ExpTherMed.2019Aug;18(2):926-931. 10.益生菌過敏的兒童治療和預防.世界變態反應器官J.2009年5月;2（5）：69-76.
