小兒是個從小就很難養的孩子：出生後不會含乳,親餵失敗只能努力手擠奶針筒餵食.到月子中心,交接孩子給月中第一次接觸瓶餵,餵食了一陣子才學習用奶瓶喝奶.3~4個月厭奶,只能偷偷趁著快睡著的半夢半醒間餵奶.5~6個月莫名的狂吐,抱起來就吐,翻身也吐,還沒喝奶嘴嘟到嘴裡就吐...10~12個月厭食,看到圍兜兜就大哭,看到碗和食物好像世界末日,大哭揮舞非要把食物弄倒為止.1~2歲還在流質,有點菜就吐,八寶粥也嘔吐、綠豆沙也嘔吐、連軟木瓜丁都噎到...托嬰中心覺得困擾,其他孩子可以吃吐司、吃顆粒粥,我家不會咬食,吐司撕整地、顆粒粥呸呸呸吐飯粒,連奶瓶都不會扶住自己喝.2~3歲回到家裡餵養,不用打泥可以有些顆粒的軟固體,但無法咬肉及葉菜,即使食物剪幫忙,還是又吐又噎.3歲上幼兒園至今,是進步最快的時候,送到吃素的學校,一餐只有一口,吃菜就吐,還要老師協助餵食,永遠都是吃最後,還沒吃完.到現在已經可以和同儕一起用餐,不用老師協助. 決定要開始繼續進修回鍋營養師,就看到餵食課程,極力和老公爭取去上課.除了可以應用到現在接觸的母嬰環境外,還有一部分是很擔心若下一胎又是厭奶-厭食-厭奶-厭食養得很厭世的孩子,我可以怎麼應對! 吃是本能先來談談正常孩子,「吃」的本能.正常的新生兒,剛出生肌膚接觸時,會開始有原始反射,會尋乳、踏步、爬行、抓握、吐舌及吸吮...只要等待寶寶,你就可以看到「乳爬」.原始的口腔動作發展：尋乳反射、吸吮反射、吞嚥反射、嘔吐反射、吸-吞-呼吸、吐舌反射 給環境很重要新生兒的環境對了,反射就可以自行練習整合.分享課程心得,講師大多引述是臨床的重症案例,但...其實我覺得有些孩子,也會有困擾.早產兒、腦麻、腦損傷、染色體異常等特殊兒,在插管餵食時,可以搭配物理治療訓練口腔肌肉發展,使功能恢復提早由口進食,有高張的孩子,擺位協助肌肉回到原來的位置.開始訓練餵食時,必須生命跡象穩定,頭脖子及身體呈直線,挑軟奶嘴頭、孔洞適當、注射用水開始練習吸吮.會吸吮後,觀察舌頭及喝奶速率.含乳是否密合→三點固定法舌根是否有下壓→需口腔按摩制約喝奶頻率→吸-吞-呼吸5次後,釋放正壓 最好餵食的時間最好餵食的時間是寶寶：清醒安靜、清醒活動時,基本上抓30分鐘內餵食完畢,有些4小時喝一次的孩子,可以壓在1小時內喝完的量.治療師也有提到,喝奶、吃飯是孩子的本能.除非有喝奶/飲食經驗不好,不然吃吃喝喝應該是個很快樂的事情,給孩子好的飲食經驗,是不會有厭奶厭食的狀況發生. 為什麼會厭奶?為什麼會厭食?厭奶怎麼辦?孩子可能導致厭奶厭食的飲食經驗1.過度餵食、速度過快口腔吞嚥能力跟不上,容易喘,嘔吐.避免過度餵食的狀況,以階段性的慢慢增加餵食時間或量,採用嬰兒主導式餵奶-奶瓶水平流速緩慢、不催促寶寶喝奶.BLW也是讓寶寶主導,自己選擇,不強迫進食的一個方式.已經厭奶厭食也是很棘手的問題*轉換食器轉換心情,看到奶瓶就哭,改成湯匙餵*趁想睡時餵奶或分散注意-討厭食物已經成為行為問題,反而清醒有意識時會抗拒,短暫過度期可以用這個方式,但還是要慢慢調整為清醒時間進食.*嘗試不同的味道及質地-滿4個月可以嘗試副食品*誘發孩子原始本能-餓了就會吃!生命跡象穩定,不脫水的情況下...就給他餓吧!2.口腔敏感感覺統合異常,對於奶或食物進入口腔時,產生不會有不舒服的感覺,排斥進食或挑食.喝奶前,先用口腔按摩的方式,增加孩子口腔內彈性及敏感度.孩子按摩完後,通常可以順利餵食.若情緒反應較大的孩子,可以先休息緩和情緒後,更換場域再餵食,不然會一直在那個很不爽的情緒.在第二天的課程,講師很推崇BLW,因為手指抓握食物,可以訓練小孩的動作發展及手眼協調能力,進食的過程中,寶寶自己選擇會有吃飯的樂趣,且針對口腔敏感的孩子而言,大人幫孩子口腔按摩會排斥,但自己用固齒器或是食物戳戳戳到口腔或下壓舌頭,比較不容易有負向情緒反應.雖然有些認為會有噎到的風險,也有引用文獻,傳統食物型態轉換,即使到9個月軟固體的時候,也是會噎到,只是早一點讓寶寶學習如何處理食物進入口腔的狀況.3.吞嚥困難吞嚥時舌根無法下壓或舌繫帶過緊,容易吞不下去,噎到、嗆到、嘔吐.有吞嚥困難的孩子,也要特別注意發燒可能為吸入性肺炎.吞嚥敏感的孩子,容易有拒食、只吃特定質地或溫度、食量小又吃很久、會把食物吐掉、流口水很嚴重、食物會從嘴巴掉出來、吃完後會咳嗽或清喉嚨、進食後聲音有混濁聲.可先透過吞嚥攝影確認是否有構造的問題,吞水沒問題,通常是舌根或口腔敏感.排除病理狀態,可以用不同質地大小的食物做吞嚥的訓練,增稠的方式,可以讓食物在口腔有充足的處理,大人餵食時也盡量讓孩子將口腔內食物吃完,再餵食下一口.4.口呼吸因用口呼吸,所以喝奶、進食容易喘,且吸-吞-呼吸-反射不流暢,也容易會有吸入嗆咳的狀況.調整孩子的餵食頻率,幫助吸-吞-呼吸協調,也可以透過一些物理治療的方式,訓練孩子的肌肉發展,擺位、抱姿調整,肌肉協調會趨於正常發展. 這堂課有許多心得,也是一直在調整審思自己的教養狀態.像是面對特殊孩子,要堅持要求孩子達到同年齡的標準,還是要適當的等待?治療師提到若孩子有本能,可觀察孩子是典型還是非典型的狀況.若有機會可以跟上一般的孩子的典型狀況,先求有再求好,慢慢進步.但有些孩子是非典型的狀況,就是等待抓到他的「特有模式」發展就可以跟上.孩子的飲食狀況,也讓我回頭省思了不少...是否是過度餵食導致他厭奶-厭食不斷?是否擔心他噎到、嘔吐,反而過度保護少了口腔訓練?一路走來就是自己摸索.厭奶-換奶嘴頭、快睡著時餵、搭配副食品給予厭食、吞嚥困難、口腔敏感-分散注意力、找漂亮女生加油打氣餵食、打泥避免噎吐,到加米精麥精增稠.也是淺移墨化的應用的許多方式.3-4歲是他飲食進步最快速的時期,包含學校*老師的規定,不准挑食,不准剩食（家裡,吃到菜就吐吐到我們也不敢給他吃菜）*給他選擇的機會：一碗都是菜vs一碗飯菜都一點點-自己選得要甘願吃.拒食、厭食、挑食的行為問題,請教心理師*吃飯時間到給飯吃,時間到就收餐,知道不吃會餓就會吃*用喜歡的帶著不喜歡的,在咖哩飯裡加青菜婆婆以前也有用一口餅乾一口飯或是一口糖果一口飯的方式,反而擴大孩子的飲食問題...沒有糖果餅乾就不吃飯我覺得還有個關鍵性的重點：降低口腔敏感和味覺敏感!學校老師的堅持,讓他對於食物的觸覺及味覺的敏感彈性出來.即使不喜歡,他會簡單咬兩口用吞的方式.還有之前口腔敏感的問題,讓他刷牙隨便刷,連大人要幫忙清潔都有些困難...就蛀牙了!蛀牙又加重孩子進食的問題,不敢咬,含飯的惡性循環.為了孩子的牙齒問題,從一般牙醫、兒童牙醫、大型醫院兒童牙醫(建議確實幫助刷牙降低口腔敏感)、有舒眠的大型醫院兒童牙醫...四處求診,最後在新竹馬偕兒牙陳冠綸醫師用束縛帶的方是根管、牙套、補牙處理完畢.牙齒處理,雖然一開始對於孩子真的很刺激,但在後續的治療,他的口腔敏感漸漸下降.雖然現在也還是會挑食,至少吃飯是愉快的,種類是多元的,可以要求嘗試新的食物,就是很大的進步.也希望課程分享與自身經歷,可以讓同樣有餵食問題的家長,得到一些收獲.課程名稱：臨床新生兒與嬰兒餵奶問題評估與介入 講師：物理治療師劉妍羚
