作者：照護線上編輯部 針對能手術的早期肺癌,手術與術後輔助治療都是影響預後的關鍵,本次照護線上特別邀請三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師,公開解析手術重點、團隊照護以及術後輔助治療新突破. 近年國民健康署將肺癌低劑量電腦斷層LDCT納入成為我國第五癌症篩檢,目標透過低劑量電腦斷層LDCT早期發現肺癌,提升整體預後.三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師指出,近年來低劑量電腦斷層確實發揮成效,偵測到許多早期肺癌,能接受手術的患者人數也增加；同時,針對早期肺癌的手術與術後治療也持續發展,讓肺癌預後有不少提升. 精準定位切除微小病兆一站式手術縮短手術時間、有效減少併發症 首先,透過低劑量電腦斷層偵測到的肺部腫瘤,普遍較小且呈現毛玻璃狀,在內視鏡手術下不易找到病灶,需於在手術前先立體定位腫瘤確切位置,才能精準切除.黃才旺醫師解釋,過去患者通常要先到檢查室進行定位,然後再進入開刀房接受手術,這樣的作法較為耗時,會增加運送、等待時造成病人氣胸、咳血的風險. 為了優化流程,三軍總醫院於2018年就開始執行一站式肺腫瘤立體定位手術.顧名思義,患者能在同一個手術房中,就完成立體定位與手術切除,黃才旺醫師說,一站式肺腫瘤立體定位手術能有效減少運送及等候的時間,降低立體定位後至手術之間,病人的焦躁不適感,也讓相關併發症（例如氣胸、血胸）出現的機率大大減少.目前三軍總醫院胸腔外科已累積大量經驗,約10分鐘內可完成立體定位、接續切除手術,定位切除手術成功率大於9成. 綠色通道全方位快捷顧及病患需求跨科別團隊讓治療更有效率 肺癌患者對於檢測、治療、生活照護等多方面需求多元,往往需要多科別參與,三軍總醫院也為此特別成立肺癌多專科團隊.黃才旺醫師說,肺癌多專科團隊成員包含胸腔內外科、病理科、放射診斷科、放射腫瘤科、復健科、心理師、個案管理師等,且三總特有的中醫團隊也加入其中,藉由各自的醫療專業幫助病患.各科團隊成員會定期開會、集思廣益,替肺癌患者擬定適宜的個人化治療計畫；也開設綠色通道提供整合性門診,幫助減少各科室來回、檢查等候的時間,大幅提升就醫便利性. 早期肺癌降低復發風險術後輔助治療勿忘免疫檢查點 早期肺癌手術後要拚治癒,不可不知的重點便是術後輔助治療.黃才旺醫師解釋,在接受手術治療後,1A期肺癌患者五年存活率可達90%以上,1B期肺癌患者五年存活率約85%,2期則降到60%左右,3期則會降至50%以下,可見復發風險仍然嚴峻. 因此通常只要是2期以上的患者,醫師都會安排術後輔助治療,而1B期若具有較高的復發風險,也會建議接受術後輔助治療.黃才旺醫師說,傳統的術後輔助治療以化學治療為主,效果較差強人意,近年EGFR標靶治療與免疫治療也陸續被運用於術後輔助治療,讓療效有不少提升. 黃才旺醫師進一步說明,若基因檢測有發現EGFR基因突變,可選用對應之標靶藥物；若無EGFR突變,則就可以觀察腫瘤是否具免疫檢查點PD-L1表現,若有就可考慮PD-L1抑制劑之免疫治療. 所謂PD-L1抑制劑,是透過抑制癌細胞藉免疫檢查點機制,逃避T細胞攻擊的一種免疫治療.黃才旺醫師解釋,當免疫系統中的T細胞有能力辨識並毒殺癌細胞時,癌細胞為了自保,可能會在細胞表面產生PD-L1,當PD-L1與T細胞上的PD-1結合時,就會抑制T細胞的攻擊.此時,就可以使用PD-L1抑制劑對症下藥,阻止PD-L1與PD-1結合,讓T細胞可以發動攻擊、毒殺癌細胞. PD-L1抑制劑讓癌細胞「卸妝」手術前就先與醫師討論PD-L1表現檢測 「具有PD-L1的癌細胞就像擁有偽裝能力,可以躲過T細胞的攻擊.」黃才旺醫師形容,「PD-L1抑制劑能讓偽裝失效,使癌細胞現出原形,T細胞就能對癌細胞大開殺戒.」臨床試驗的結果顯示,術後輔助治療使用化學治療接續PD-L1抑制劑,視患者本身PD-L1表現高低,能降低復發風險約30~55%不等. 黃才旺醫師進一步解釋,針對PD-L1表現較高的患者,通常可以預期PD-L1抑制劑能發揮較佳的治療成效,因此建議患者可於擬定治療測前先進行PD-L1檢測.由於檢測PD-L1表現必須使用腫瘤切片檢體,為讓檢測流程更順暢,治療更有效率,建議患者應把握「術前」就跟醫師討論檢測PD-L1,避免後續可能有檢體不足的疑慮.黃才旺醫師也強調,現有健保資源有限,在考量治療急迫性下,目前雖對晚期患者資源較多,但也已逐漸朝早期邁進,身為醫師為了患者的利益著想,不論是否有健保給付,都會盡可能地讓患者知道所有可能的治療資訊,充分醫病溝通,完整保障患者權益. 筆記重點記起來 1、肺癌高危險族群善用政府資源,2年可免費進行1次低劑量電腦斷層LDCT篩檢,有助早期發現肺癌.2、早期肺癌治療仍以手術為主,手術時採一站式定位,可縮短手術時間、有效減少併發症；術後必須注意復發狀況,積極評估術後輔助治療必要性,除化學治療外,同步考量EGFR標靶治療、免疫檢查點抑制劑治療等之用藥可能.3、根據臨床試驗的結果,在化學治療後接續使用一年之PD-L1抑制劑作為早期肺癌術後輔助治療,可幫助具有PD-L1表現之肺癌患者降低復發機率.4、檢測PD-L1表現需使用肺癌檢體,患者記得在手術前就先與醫師討論,以取得足夠檢體檢測,提升術後治療效率. ※本文由照護線上授權使用,未經同意,請勿擅自轉載.原文出處
