在所有疾病類別中,腎臟病尤其需要注意飲食控制,若一不小心就可能讓腎臟狀況惡化,因此在這篇專欄中,營養師將分享腎病的飲食原則,如：為什麼要低蛋白飲食、要如何挑選營養品等,並破解常見的腎病飲食迷思,讓腎友與家人更好依循.解析一⟫腎臟病簡介慢性腎臟病可依據腎臟過濾能力分為五期： 第一期第二期第三期第四期第五期腎絲球過濾率≧9060-8930-5915-29<15腎功能腎功能正常輕微腎衰竭輕中度腎衰竭重度衰竭末期腎臟病症狀蛋白尿蛋白尿尿尿大量起泡,開始有些水腫、貧血與疲累症狀準備洗腎可逆性可逆後期不可逆不可逆由於前期腎臟病可逆,因此在第一期、第二期患者除了就醫與按時服藥,更加要控制血糖、血壓等可能造成腎臟病的元兇.在進入第三期,腎功能逐漸趨向不可逆狀態,此時就要好好注意控制飲食蛋白質,延緩腎臟衰竭速度,避免進入洗腎階段.然而,若已經進入第五期的患者,若醫師認為需要透析時,建議依循醫囑開始透析洗腎,定期把體內積累的代謝廢物與毒素排除,才是維持生活品質的正解!解析二⟫腎臟病怎麼吃（KDOQI綱領原則）腎友在開始洗腎前與洗腎後有著極大的不同,例如：洗腎前吃到高蛋白食物,會嚴重造成腎臟負擔引起腎病惡化；相反地,若洗腎患者吃到低蛋白飲食則有可能造成營養不良、體組成流失的問題!目前,世界大多數國家與台灣的醫療院所都是遵循,由美國的臨床腎臟照護綱領（KDOQIclinicalpracticeguidelines）進行治療與醫療營養治療.KDOQI是由美國國家腎臟基金會（NationalKidneyFoundation）,是全球最權威的腎臟醫學單位之一,因此其所出版的KDOQI綱領可謂是腎臟照護的聖經以下節錄KDOQI提及的飲食照護原則（1）：整理一⟫慢性腎臟病患者飲食原則（洗腎前）尚未開始洗腎的慢性腎臟病患者,在第一、二期腎功能尚佳,還不用特別限制飲食,但如果開始進入第三期時,就一定要注意以下原則▶︎ 原則一⟫熱量要足夠熱量一定要攝取足夠!許多腎友會因為低蛋白飲食原則,反而導致熱量攝取不夠.當攝取熱量不足時,容易造成肌肉流失,反而增加腎臟負擔.可運用「慢性腎臟病專用營養品」作為點心補充熱量進入第三期,體內毒素與水分開始累積、且開始有貧血疲累的症狀,再加上心情不好影響食慾,吃不下使熱量攝取驟減,因此營養師建議可以選擇「慢性腎臟病專用」的營養品,挑選原則於後介紹.▶︎ 原則二⟫低蛋白質原則（選擇優質的蛋白質食物）由於蛋白質在腸道與後續代謝過程中,會產生腎臟毒素而加速腎臟衰竭速度,因此低蛋白飲食是慢性腎臟病患者的飲食鐵律!3A期：每公斤體重0.8克3A至第5期：越惡化蛋白質就要限縮,每公斤體重0.55-0.6克.▶︎原則三⟫礦物質或電解質由於腎臟功能衰退,使得原本可以透過尿液排出的電解質,如：鈉、鉀,或會經過腎臟相關激素調節的礦物質,如：磷,開始堆積或是濃度異常.這些礦物質與電解質異常就會導致很多併發症,像是鉀過多會使心臟過度舒張而衰竭、磷過多則讓磷和鈣結合在周邊組織,讓引起血管硬化、惡性高血壓等等問題.所以慢性腎臟病患者,無論是在飲食或挑選腎臟病專用營養品方面,都有「低鈉」、「低鉀」與「低磷」的大原則.在末期腎臟病時也要開始限制水分,建議每個腎友都可以詢問主治醫師或營養師確切狀況會更好!整理二⟫洗腎患者飲食原則開始洗腎後,由於腎臟已失去所有功能,幾乎是無尿階段,且會從透析時流失許多蛋白質,因此洗腎患者的飲食原則和腎臟病患者截然不同.除了熱量一樣要足夠以外,洗腎患者採取高蛋白的飲食原則,每公斤體重達到1.2-1.5克,但依然優先建議大豆蛋白為主：多篇系統性回顧臨床文獻（Systematicreview）證實,植物性蛋白（黃豆蛋白）飲食型態的腎友,可以讓血磷控制得更好,體內血磷顯著低於動物性蛋白質（乳製品）來源飲食型態的腎友.此外大豆蛋白還有著改善血脂、血壓等功效,能幫助腎友改善常見共病問題（2）.在礦物質與電解質方面,為避免發生腎骨病變與心臟負擔,與慢性腎臟病患者一樣也有「低鈉」、「低鉀」與「低磷」原則,但在「鉀」與「磷」方面會更加嚴格,且需要開始吃相關藥物控制.在水分方面,由於洗腎患者幾近無尿,且並非每天都可以洗腎,因此水分容易鬱積在體內而有電解質不平衡、心臟、血壓等等諸多問題.因此,洗腎患者需要限制水分攝取,一般來說在洗腎完至下次洗腎前的體重,不要超過剛洗完體重的5%為佳.解析三⟫慢性腎臟病最常見三大問題腎臟病的問題複雜,營養師透過臨床經驗與觀察社群上腎友的疑問,歸納出以下三大尚未洗腎時期的常見問題：問題一⟫無法備餐,導致熱量攝取不足前面所述,尚未洗腎的腎友們需要注意熱量問題,避免熱量不足引起肌肉流失,反而造成腎臟負擔.然而,腎友也會有工作忙碌、旅遊的需求,當旅遊找不到低蛋白食物、工作忙碌而跳過餐食,甚至腎友或照顧者不具有準備腎臟病餐的能力,就會導致腎友的熱量攝取不足.對此,營養師建議可以適時搭配腎臟病營養品,在辦公室、家中放「罐裝」或「隨手包沖泡粉」腎臟病專用營養品,在出遊時使用容易攜帶的「隨手包沖泡粉」,都能幫助腎友趕快補足熱量,避免肌肉流失,增加腎負擔.額外補充無添加蛋白質的粉狀營養品,能幫助改善腎病狀況2020年KDOQI有引述一則台灣的研究（3）,也是唯一有被引用的營養品研究,這個研究將腎友分成兩組,探討直接讓病患攝取「無添加蛋白的營養品」,是不是比只接受「飲食教育」的方式,更能改善腎友狀況： 此研究是由臺北醫學大學與國立成功大學附屬醫院共同的研究,並由台灣權威腎病營養專家,陳淑子老師所主持.在這則研究中,有109位介於第三期與第四期慢性腎病病友參與,分成兩組進行,兩組都有進行飲食教育,期望腎友的飲食可達到低蛋白與足夠熱量的建議控制組：飲食教育實驗組：飲食教育額外補充每天200大卡的「無添加蛋白質的粉狀營養品」結果發現,有額外補充營養品的腎友：▶︎ 每日蛋白質攝取,逐漸達到腎臟病飲食需求▶︎補充無添加蛋白營養品組,尿蛋白顯著改善2%▶︎補充無添加蛋白營養品組,血液尿素氮（BUN）顯著改善1%▶︎補充無添加蛋白營養品組,腎臟廓清率顯著改善4%過去也有研究指出,高比例的腎病患者攝取的熱量都比建議攝取量低10%,熱量偏低的狀況也會導致肌肉流失,增加腎負擔.但為了維持足夠熱量,腎病患者可能攝取到更多的蛋白質造成腎負擔,因此對於腎友來說,很難同時維持「足夠熱量」與「低蛋白飲食」的飲食型態.在這則研究中,使用了無添加蛋白質的粉狀營養品,每天補充200大卡,可以補足熱量缺口,又能維持低蛋白飲食,所以更能夠改善腎友的腎指數.此研究的配方亦有商品化,且廣於台灣各大醫學中心、教學醫院與診所使用,讓腎友可以購買與使用,幫助補充足夠熱量,又不會增加蛋白質負擔問題二⟫未挑選洗腎前專用的低蛋白營養品一定問清楚與看清楚標示由於營養品種類眾多,各家品牌針對腎臟病營養品都會推出「慢性腎臟病適用」與「透析適用」,而標註「慢性腎臟病適用」的就是給尚未洗腎的腎友使用,千萬不要買錯!如果不太有把握,一定要詢問藥局的藥師或店裡的營養師,且要詢問是不是「還沒洗腎的人」可以用的.問題三⟫不當使用罐裝營養品作為餐間點心罐裝營養品大多是為了正餐做設計,大多都是237至250毫升,作為點心喝可能會喝不完；此外,因為是為正餐做設計,若在三餐已經攝取含有蛋白質的罐裝營養品或飲食,點心再使用含有額外蛋白質的罐裝營養品,就容易出現蛋白質過多的問題.▶︎蛋白質攝取過多在點心方面目的是補足熱量,因此若用罐裝的腎臟病營養品,又增加了整體蛋白質攝取,提高對腎臟的負擔.因此建議在選用點心營養品時,要選「無添加蛋白質」的營養品為優先,能攝取到熱量又不會有過多蛋白質.▶︎ 隔餐食用有細菌污染問題因為點心攝取量不多,大約為半罐營養品,如果是有「就口」喝,口中細菌會污染營養品,剩下的放在室溫等待下一次喝完,這期間就會有細菌滋生的風險.即便倒半罐到杯中,剩餘在罐體內的一樣會有落菌與滋生狀況.腎臟病患者,常有免疫力低落的問題,一旦飲用細菌滋生的營養品,就可能出現食物中毒現象,再加上最近食安問題頻傳,建議腎友不只是外食,營養品也要特別注意,才不會有食安問題.結語⟫腎臟病並非絕症,但一不小心確實有可能讓腎臟一直惡化到需要洗腎,因此建議患者與照顧者要有很正確的飲食照護：攝取足夠熱量,避免肌肉流失遵循低蛋白質飲食,避免蛋白質造成腎臟負擔以點心補充熱量時,注意蛋白質攝取,可選用無蛋白質熱量的營養品文獻來源：AmJKidneyDis.2020.76(3)(suppl1):S1-S107AdvNutr.2021.12(6):2099–2111JRenNutr.2013.23(4):271-6文/林世航營養師
