食色,性也「我真的、痛苦到忍無可忍了.」這次單獨進診間的Jane,話一出口,眼淚跟著掉不停.Jane的娘家爸爸,在沒失智之前,是高階公職人員,對這個獨生女視如掌上明珠,父女之間親子關係從小就很好.初來我的門診時,Jane爸在太太和女兒陪同下,依然有著溫文儒雅的風範,彬彬有禮.Jane爸是在一次劇烈頭痛、嘔吐,伴隨嗜睡和抽搐,被送急診後立即住院治療,醫療團隊做了一連串的檢查,包括核磁共振靜脈攝影,發現他得的是一種不常見的疾病─—腦靜脈栓塞.一般俗稱的「腦中風」泛指「動脈栓塞」,而靜脈栓塞也是腦中風的一種,只不過是發生在靜脈,而且由於大腦上的靜脈竇分布十分廣泛,在診斷上有其困難的地方,大多發生於嚴重脫水、甲狀腺功能高亢、抽菸,或是服用女性避孕藥的病例中.腦靜脈栓塞的Jane爸,頭痛會隱隱作痛,臨床病史較長,而後的診斷也較困難.治療穩定之後,持續服用抗凝血劑,頭痛等症狀有稍緩解,Jane爸也就放心的出院回家.但是幾個月後,由於Jane爸沒有繼續服藥,當他被女兒再帶回門診,已經是手腳運動障礙、失智、人格改變,有抽搐發生的病人.Jane先生長期在大陸工作,孩子在外地讀書,媽媽過世後,Jane便把父親接到家親自照顧.隨著病情加重,回診時,我越來越明顯感覺得出,Jane有很深的憂鬱,不知她三番兩次的欲言又止,究竟是發生了什麼事?我靜靜的等Jane情緒緩和,她深深吸一口氣,面有難色：「不是我要酗酒成性──可是,我、總得幫我爸洗澡吧?」Jane雙手摀著臉,又哭了：「每次,要幫我爸洗澡,我都得先喝個五六分醉……」 我心中有著隱隱的不安.「我爸,會在幫他洗澡的時候,對我、對我毛手毛腳、甚至、性騷擾……我爸,他完全、真的、不記得、我是他的親生女兒……」Jane泣不成聲,好一會,她抬起頭：「洗完澡、安頓好我爸,我難過到把自己灌得酩酊大醉,日復一日,直到最近先生回來發現,狠狠吵了一架……先生要求把老爸爸送走,他無法忍受這種事……我愛我爸爸、我現在是他世上唯一最親的親人,他孤老無依又失智,我怎麼能丟下他不理不管?可是我也愛我自己的家、愛先生、愛孩子……」與Jane一家因看診而相識多年,我不禁要問：「有沒有想過,請看護或外籍勞工來幫忙照顧父親?」「我自己都能忍受這種長年累月的性騷擾痛苦,我怎麼可以讓別人、尤其是離鄉背井的外傭,來承受這種、這種──」Jane狠咬著下唇,緩緩吐出「委屈」二字.她的回答,讓我肅然起敬.Jane倒吸口氣：「在我爸還沒這麼糟之前,我知道他有他的性慾上的需求,我曾幫他找過高級應召女郎,因為我想,既然所費不貲,應該會比較安全吧?」Jane一臉茫然：「約好地方辦事,我會先把爸爸帶進房間後,在附近找個地方喝咖啡等他,再帶他回家.」「可是,當我爸越來越嚴重,應召站、連我多花錢他們也不要,我總不能把老人家隨便打發,他都已經病成這樣了……」我相信,Jane會出此下策,雖然不是解決問題的方法,但是社會、或醫學,能夠給她多少的協助?而現在雙眼紅腫無助的Jane,讓我非常難過,性慾原本是天性之一,醫學要兼顧人道之下,能「兩全」相幫的,真的有限.輕嘆口氣,我只能據實相告：「除了用藥物和衛教方法幫忙外,我所能做的,實在很少.幾十年來的醫學研究、教育訓練,在病人的性需求方面,確定能幫的,真的很有限.眼下,我只能建議妳,幫爸爸洗澡時,不要關在密閉裡空間,可能的話,把浴室的門打開,或以其他會吸引病人的話術或方式,來引導妳父親的思緒,技巧性的提醒病人,我是你的寶貝女兒、從小到大,有哪些共同的深刻回憶等等,來緩解病人因肌膚接觸而引發對性方面的渴望.這時用女兒的角色,一再提醒和轉移妳父親的慾念,在輕、中度的失智患者身上,會有效用的.」在我寫這案例時,不知道Jane現在是否仍有照顧父親方面的困難?自那次後,Jane再也沒在門診出現過,但願她能找到妥善照顧父親的方法,兼顧到失智的爸爸和自己的家庭.目前對於失智症病患的「性需求」問題,確實是沒有很好的方法,但從演化和大腦能力來看,人類剛出生時,原始感覺可以表現出來,但年齡增長之後,原始感覺會被額葉的功能加以調控和「抑制」.因此正常的人,有「禮儀」規範約束著言行,不會做出如隨地大小便、亂吐痰等不符合社會期待的舉動.但一旦發生失智時,額葉的功能受損,此種調控的機制消失後,取而代之的,卻是原始的本能和感覺,而造成了許多的困擾.像Jane爸這樣的「腦靜脈栓塞」病患,臨床醫師不是那麼少遇到,若是病人的服藥順從性不好,加上心血管的危險因子沒有好好控制,一旦發病,只能追悔莫及、徒呼負負了. 退化,不會是這樣子下午的門診,有一位遠從中台灣來的孫先生,背著父親身上鼻胃管和尿管,推著輪椅走進診間,病人望著我的眼神中,充滿期盼.「楊醫師,您的門診,是朋友特別推薦叫我一定要來的,我爸這兩年來跑遍全台知名醫院,醫師也都做了很多檢查,卻都說我爸只是人老退化.就開了一些促進腦部血液循環的藥物和鎮靜劑,因為我爸晚上都不睡覺,一直喊著要回老家,東西也不吃,體重從原來的六、七十公斤瘦到目前的四十多公斤.」我觀察眼前的老人,一身消瘦,雙眼是有神的,和我的應答對話,雖然不是十分順暢,但也還不至於很詞不達意,肢體則呈現僵直的狀態、行動不便,要靠輪椅才能行動.詳細詢問病史後,了解老先生在兩三年前,已出現走路不太穩,而且有時走著走著,會突然跌倒.但接下來,逐漸在一年多後,老先生出現記憶力缺失,一些事情無法完成、也不想去做.進而有時出現幻覺、生活無法自理、無法自行洗澡等,但是到醫院,診斷只說是「老年退化」,給一些促進循環的藥物.「當我爸出現幻覺時,醫生說去掛精神科,開些抗精神疾病的藥物,而在這樣一連串的治療下,我爸不但不見起色,還每況愈下.」等做完血液檢查及核磁共振後,發現病人原本在幾年前,是巴金森氏症的病人,但並沒有治療,一年半後發現有失智的現象,但在與孫先生解說病情後,我給予巴金森的藥物處方,老先生逐漸在運動功能上有些改善,可以開始站立和自行吞嚥.阿茲海默症與巴金森症的失智病人,兩者在病理學上的發現不同、臨床上的病史不同.巴金森氏症的失智病人,是有巴金森氏症後發展出失智現象；而早期的阿茲海默氏失智症,並不會有巴金森症候群的表現發生.「看楊醫師的治療,我爸進步不少呀,過去的幾年,為什麼那些醫師不能早點有正確的診斷和處置?」孫先生持續帶著老父親來回診,我告訴他和旁邊跟診的醫師、護理師,一段醫學期刊上很有名的話：「失智症的診斷,需要很仔細的病史評估、完整的神經學檢查,更需要一位對失智症了解的醫師來判讀,這樣的檢查和診斷,雖然很費時間,但卻是缺一不可!」失智症事件簿──我想回家,吃年夜飯失智症的正確診斷,有一定程度上的困難,需要對失智症有專注關心的專科醫師且具備足夠失智相關知識,經由專業的檢查和有配合的資訊提供者或照護者才能有正確的診斷. 作者楊淵韓現任：高雄醫學大學大同醫院神經科主任資歷：高雄醫學大學行為科學研究所碩士高雄醫學大學醫學研究所博士美國聖路易華盛頓阿茲海默氏症研究中心研究學者高雄醫學大學腦神經內科長庚紀念醫院高雄分院神經內科 出版社：大塊文化本文由大塊文化授權轉載
