採訪＝林玉婷、黃欣培撰文＝林玉婷「出門前他說肚子痛,我還以為是耍賴不想上課,沒想到卻開始上吐下洩、熱筋攣,差一點變敗血症,我還以為我孩子要沒了.......」回想起近3個月前的那一天,台北市中山國小附設幼兒園（簡稱中山附幼）家長還心有餘悸,她的一雙年僅3、4歲的兒女,在2020年3月24日吃了校方點心供應商提供的餐食後,隔日雙雙送進馬偕醫院急診室,住院最終確診為「沙門氏菌感染」.北市中山國小附幼食物中毒事件中,最年幼的孩子僅3歲,卻因上吐下洩而急診2次、住院5天.（圖片來源：家長提供）沙門氏桿菌在全球各國都是重要的食品中毒病源菌,嚴重者可能致死,患者容易成為帶原者,復原後仍會由排泄物中排出沙門氏桿菌.（圖片來源：家長提供）80名師生食物中毒,家長卻花了近3個月追真相這是中山附幼食物中毒事件中較為嚴重的一例,整起事件盤點到2020年6月19日,共有80名師生（74位學生、6位老師）集體身體不適、3位學生檢出沙門氏菌感染,但據了解,規模不僅如此,因事發當時正值新冠肺炎疫情延燒之時,多數學生僅到地方診所就醫,未做進一步檢驗、多被診斷為諾羅病毒和一般腸胃炎,也有自行在家吃藥休息卻拉肚子長達3~5天的案例.這是台北市近3年來最嚴重的食物中毒事件,影響範圍如此廣,為何中山國小第一時間沒有做「疑似食品中毒」的通報?4月11日台北市政府教育局（簡稱北市教育局）還發新聞稿說「排除為食物中毒事件」,直到5月26日,台北市政府衛生局（簡稱北市衛生局）才召開專家會議判定為食物中毒事件,並依食品安全衛生管理法裁罰廠商「麥香雅企業有限公司（簡稱麥香雅）」6萬元?6月19日校方才連同廠商召開理賠說明會?家長非常憤怒,認為近3個月來被台北市政府、中山國小、點心廠商互踢皮球.<食力>從中抽絲剝繭整起事件的來龍去脈,發現有4大缺失建構出幼兒園不被重視的食安黑洞.中山國小於2020年6月19日召開理賠說明會,（左至右）北市教育局學前科科長吳青娟、校長陳冠英、新光保險理賠公証人、麥香雅老闆許姓負責人出席.許姓負責人語帶哽咽、向家長兩次鞠躬道歉.（圖片來源：家長提供）缺失1：幼兒園點心招標管理有漏洞!得標廠商竟向無牌攤商採購此次事件肇因於3月24日,中山附幼的點心供應廠商「麥香雅」,因當日校廚請假,所以代為採購早餐「海苔壽司、光泉鮮豆漿」、午餐「必勝客PIZZA、比菲多」、午點「千層蛋糕、光泉鮮乳」供餐.北市衛生局食品藥物管理科科長陳怡婷表示,依照正常的校園午餐供餐流程,廠商都應該跟合格登記的食材供應商採購,且要有備案的合格採購名單,當製備設備臨時出問題或食材供應不足時,仍可供應安全無虞的餐食.但根據衛生局調查肇因,排除了當日午餐和午點後,因為早餐壽司是業者自行跟市場攤商採購,只留有一個電話號碼,事發後衛生局因為要調驗檢體,卻因為攤商未再擺攤而無法追溯.本業為麵包店的麥香雅,參與「幼兒園西點類點心及飲品採購」標案、並成為中山附幼供應商長達11年,在6月19日中山國小召開的理賠說明會上,許姓負責人表示他不是團膳公司,「以前供應點心蛋糕就可以,但是現在小孩飲食選擇多,變成要供應100多種產品,自己做不來所以需要去採購,這次事發之後會開始選擇合格登記的供應商」.而中山國小校長陳冠英在會上也才表示,「幼兒園餐食原本沒有列入小學午餐委員會管理,現在開始會納入管理規範.」中山附幼不是個案,而是全台幼兒園供應點心的特殊問題,點心廠商招標規格未如國中小學校午餐招標嚴格,若校方未嚴加管理,有可能就會發生中山附幼簽約供應商未能自行供應把關餐食,對於外購餐點也未慎選來源,造成嚴重食物中毒的憾事.缺失2：中山國小管理鬆散!未做食物中毒通報、沒有處理SOP依據「台北市各級學校疑似食品中毒事件處理流程」,吃同樣食物引起中毒跡象（噁心、嘔吐、腹痛…等症狀）經學校送醫診治人數達2人以上,或雖未就醫診治惟出現中毒跡象已達5人以上,應立即通報並暫停訂購該供餐廠房餐點.從3月25日起馬偕醫院已經3度通報台北市衛生局有沙門氏菌感染案例,但衛生局卻未接到中山國小任何關於食物中毒的通報,且在衛生局來校檢驗前,就做了環境消毒,甚至3月24日的餐食也未留有檢體、影響事件調查.甚至有家長控訴,學校從一開始就沒有警覺、一直導向「諾羅病毒」,讓許多受害學童沒有去大醫院做進一步的糞便檢驗.在學童受苦、家長無助的這段期間,雖然各班老師持續關心學童狀況,但是校方卻沒有公開透明統一地向所有家長說明,直到4月11日中山國小校長陳冠英通過連任校長審議、確認連任後,4月15日才召開事件說明會,但會中仍未釐清事件緣由,也未提出有建設性的改善措施與賠償方案.且直到6月19日的理賠說明會,仍有許多受害學童未在學校整理的理賠名單上,顯示事發3個月,校方態度被動、處理SOP相當鬆散.缺失3：北市教育局督導不周!幼兒園食安誰來顧?在「台北市各級學校疑似食品中毒事件處理流程」中,管理校園午餐主責單位「教育局」的角色亦相當重要,要對衛生局做疑似事件的通報,也要協助校方做後續處理、協助學童就醫,雖然北市教育局學前科科長吳青娟出席理賠說明會時表示,教育局一直都有在處理,但是家長卻控訴,感受不到關懷與明確的處理進度,更質疑教育局為何在衛生局仍在調查期間,就早於衛生局於4月11日對外發佈「初步排除食物中毒的可能」.陳怡婷表示,衛生局從醫院通報後,一直都是用「疑似食品中毒」的流程處理,但是沒有收到學校和教育局針對食品中毒的通報單.後續也有請教育局和校方進行食品中毒事件演練,也希望他們開始建立SOP.事實上,教育部針對校園午餐的管理規範,僅落實在「國小到高中」階段,「幼兒園」的供餐並沒有特別訂立採購與衛生管理相關規範,而國小的附設幼稚園,也得看校方是否有自主性將國小的管理制度向下延伸到幼兒園.以中山國小的案例來說,顯然是沒有.缺失4：北市衛生局源頭管理、與教育局橫向配合待加強!北市衛生局雖然在接收到馬偕醫院通知有沙門氏菌感染病例後,就依照程序啟動了「疑似食物中毒」的調查,以本案來說算盡到衛生管理的責任.但「依法處辦」的公務員心態,認定學校的契約方是麥香雅,因此責任僅追到此.但是依照廣大市民的權益來說,麥香雅採購的市場攤商到底是誰?該攤商同日有沒有可能也販售出去相同產品給一般民眾?它的製備環境或食材管理有沒有食安疑慮?依照食品安全管理的角度來說,北市衛生局應該跳脫「專案思維」,從「食安管理」角度來思考,追溯源頭、解決問題癥結,才能真正守護市民的安全.此外,校園午餐的管理職責雖在教育局,但是衛生局和教育局的橫向配合與輔導機制應該加強,不能總是頭痛醫頭、腳痛醫腳,事發之後才找廠商來做食品中毒防治衛生講習.應該回到根本,共同針對幼兒園的校園午餐強化訂定採購規範與食安管理SOP.諸多結構性缺失釀成黑洞!幼兒園食安亟待改進從中山附幼食品中毒事件可知,這並非單一事件,而是環環相扣的結構性問題,事發3個月以來,家長們從驚慌心疼到憤怒不平,有家長說道,「現在我們要的不只是賠償,而是希望學校改善、廠商警惕、政府應該站在市民立場解決問題!」、「台北市也算是首都,但在這起事件發生之後,才發現對於市民權益卻是如此落後!」校園食品安全中毒事件,其實年年發生,有較為完整管理的國小到高中校園午餐尚且如此,更遑論沒有標準規範的「幼兒園」.什麼時候我們的政府在管理食安的角度,可以不再只是分資格身分管理?食品廠不要只看資本額、學校不要只看學制.校園飲食安全跟教育和衛生管理單位有關,但也凸顯出台灣食安相關主管機關的權責分配也仍不夠明確,業務重疊講好聽是可以多重把關,但反過來說,也可能在過於謹守各單位職掌的情況下,灰色地帶變成三不管地帶.若不盡早從根本改起,我們只會一再重蹈覆轍,食安環境永遠無法進步.審稿編輯：童儀展延伸閱讀▶中山附幼80人食物中毒事發到確認拖了近二個月!家長怨：這是首都嗎?▶點心廠商為何肩負餐食採購大任?台北市幼兒園裡還有多少個「食安黑洞」?▶「沙門氏桿菌」為細菌性食物中毒病因第三名,通報率居然只有1%!學校應該更要有警覺!▶歐盟公布最新食源性疾病報告：病因第一名為吃到不潔雞蛋,兇手就是「沙門氏桿菌」!▶食物中毒最常見的兇手：微生物汙染參考資料▶臺北市各級學校疑似食品中毒事件處理流程
