文/喻永生(振興醫院兒童醫學部新生兒科主任、小兒內分泌專科醫師)父母親面對兒童生長問題的困擾,隨著時代有所不同,然擔憂的狀況卻是與日遽增,以往擔心小朋友營養不良長不高,現在卻擔心會提早發育導致長不高,門診為兒童早熟來就診的愈來愈多,父母臉上總是憂心忡忡,小朋友面對父母的情緒也快樂不起來.其實隨著醫學進步,只要正確認識兒童的生長,定期追蹤小朋友的骨骼年齡,早期發現問題及早治療,小朋友都可以符合真實年齡的生長,不必過度擔憂,以下就來介紹如何正確認識兒童的生長.兒童有兩種年齡計算方式：生理年齡、骨骼年齡醫學上,兒童有兩種年齡計算方式,一種是生理年齡(Chronologicalage),一種是骨骼年齡(Skeletalageorboneage).所謂的生理年齡是由出生日算起之實際年齡,而骨骼年齡則是反映骨骼成熟度的人工評估年齡.評估骨骼年齡的基礎是根據身體在發育過程之中,各個骨化中心(ossificationcenter)會有一定的出現次序和成熟時間(圖一),因此骨骼年齡代表的是在某個時間點上骨骼成熟階段的平均值.兒童身體在發育過程中,各個骨化中心都會經過相似的階段過程,包括出現、發育及成熟階段.相同生理年齡的兒童可能會有截然不同的骨骼年齡,而骨骼年齡會影響到青春期出現的早晚及最後的身高表現.每個兒童的骨骼成熟過程,都會有自己特殊的節奏,是根據個人之先天因素(子宮內發育過程、母親之營養疾病、環境之汙染)、遺傳因素(人種、基因、性別)及後天因素(飲食、運動、睡眠、內分泌、藥物、疾病、環境賀爾蒙)而形成的.相對於生理年齡、身高、體重,骨骼年齡是種反應身體發育成熟階段上較可靠的指標.除臨床診斷及治療的應用外,在體育科研領域,骨齡是預測運動員發育及選秀的關鍵指標；在法醫學領域,骨齡則作為鑒定年齡的重要手段,有助於精準量刑.性早熟患病率逐年上升,骨齡評估很重要近年來,兒童超重肥胖問題日漸突出,性早熟患病率逐年上升.這些小兒內分泌問題的發生,與遺傳、環境因素及生活方式密切相關,若不及時治療,會給患兒體格發育、心理發育、就業、婚姻等,帶來許多不良影響,而診斷該類疾病的關鍵指標之一就是骨齡.許多家長對於自己小孩的身高特別在意,也期望能早點知道小孩到底可以長多高,人體身高的增長關鍵在於骨頭成長的情形以及生長板(growthplate)(又稱骨骺板epiphysealplate)是否已經癒合,一旦生長板癒合表示骨骼成長結束,人體將不容易再增高.目前最被普遍使用的方法是左手X光照射的骨齡評估(圖二),以手掌X光片評估骨齡的方法有幾個好處,因為手掌的骨節很多,相對的骨化中心也多,較容易比較出不同階段的骨骼發育.在1900s年代早期的人類學會議就決定統一以左側身體做人體測量之標準,一般來說慣用右手的人多,相對地右手也較容易受傷,因此評估左手比右手來的穩定可靠.另外,左手X光照射遠離身體重要器官,相對於頸椎X光照射,對身體內臟器官如甲狀腺影響較少.照一張標準之左手骨齡X光所接受之放射線劑量約0.0001-0.1mSV,相當於處在大自然環境自然輻射中20分鐘或坐飛機在高空中2分鐘之輻射劑量,是可被接受的.(Huda1998)骨齡攝影檢查前應去除手上飾品,以免干擾指骨成像,雖然X光暴露成像時間僅僅數秒鐘,如果無法配合的兒童不僅檢查時間延長,且在X光攝影檢查如當時有移動假影、位置偏移等,以致需重複照射,不僅會增加輻射線暴露劑量,同時也無法提供良好的影像提供臨床治療的參考,因此需要家長協助陪同安撫小朋友接受檢查.骨齡X光片正確照法及兩種判讀方法左手X光照射的骨齡評估,很重要的是X光片的正確拍攝及清晰度,正確照法必須注意下列事項：(1)左手面向下,平放在片夾上,指頭外展,由手背向手掌方向照射.(2)中指方向應保持與前臂之方向相同,成一直線.(3)手指自然平放,不必緊壓片夾,拇指自然外展約30度角.(4)X光照射管中心點,應對準中指第三指節之節結末端(約在手背正中心).(5)X光照射管應垂直片夾照射,與片夾之距離76公分.(6)X光之設定在45-60kVp(依年齡略調整).(7)X光照射範圍,包含橈骨與尺骨手腕側3-4公分即足夠,不必太多.目前國內判讀骨齡方法主要有兩種.第一種是Greulich-Pyle圖譜判讀(GP),自1959年發表後被廣為使用至今,其方法是用左手張開由手背向手心正照之X光片和標準之骨齡圖譜做比較.此圖譜中,男生有31個年齡圖譜(0-19歲),女生有27個圖譜(0-18歲),主要比對各骨逅(epiphysis)出現之時間及生長盤和鈣化骨頭之形狀變化,以最近似之標準骨齡圖譜做出骨齡判讀.此法主要缺點是主觀性強,正確的判讀需要經驗的累積及臨床病人生長發育資料之印證,沒經驗者不易做出正確判讀.此法是根據美國Ohio州Cleveland地區1917-1942年間中上階層白人小孩之X光片做成的,很多學者都發現骨齡是有人種差異,不同人種應該有自己的骨齡標準,而不是用白人的圖譜來套用.雖說如此,用來預估青春期出現時間及推測最終身高的準確性還不錯,合乎臨床實用目的.台灣小兒內分泌科及X光科醫師大部分均是以GP圖譜判讀骨齡,所需花費時間較短(平均0.9-1.4分鐘),適合門診實際應用,目前全世界仍以此法為主流.第二種為TannerandWhitehouse以計分法,在1962-2001年間發展的骨齡判讀方法,由手掌30塊骨頭選出20塊,每個骨頭之發育個別定義出8至9個階段,分別給予不同之計分,分數加總對應到統計圖表可以算出骨齡.他們發現骨齡之成熟時間會隨時代進展而改變,標準版本也由1962年之TW1演變至1983之TW2及2001年之TW3.TW1,TW2主要使用的骨齡資料是來自1930-1960年代英國中下階層的兒童,TW3則是增加參考1990年歐洲及美國兒童之資料.TW3平均每張骨齡之判讀時間約為7.9分,比GP圖譜判讀1.4分多,目前主要使用於英國,美國76%兒科醫師仍使用GP圖譜判讀.TW法優點是明確定義每個骨頭之發育階段,使後續的研究有嚴格比較之標準.骨齡評估區分六時期,關注重點有所不同臨床醫師骨齡評估關注重點大致區分為六個時期：(1)嬰兒期：女性從出生到10個月,男性從出生到14個月,以評估腕骨及橈骨骺為主.(2)幼兒期：女性從10個月到2歲,男性從14個月到3歲,主要看手部長骨骨骺板的數目.(3)青春期前期：女性從2歲到7歲,男性從3歲到9歲,主要評估指骨骨骺板的大小,未完全成型的尺骨、橈骨骨骺板.(4)青春期早期與中期：女性從7歲到13歲,男性從9歲到14歲,主要評估遠端指骨(第一)和中間指骨(第二)指骨骨骺板的大小,在姆指骨與第一掌骨間的芝麻骨(sesamoid)是這個時期的重要參考點.(5)青春期晚期：女性從13歲到15歲；男性從14歲到16歲,主要評估骨骺板與骨骼結合的程度.(6)青春期後：女性從15歲到17歲；男性從16歲到19歲,以評估尺骨橈骨與其骨骺板結合程度為主當骨齡符合實際生理年齡時即為正常發育,當骨齡與生理年齡差異較大時,可判定為早熟或者晚熟,進一步分析造成異常的原因.骨齡的異常多半與內分泌有關,專業的兒童內分泌科醫師會根據孩子的年齡、身高、體重、身體質量指數(BMI)、營養狀態、潛在疾病、青春期發育的成熟度,綜合判斷骨齡是否符合整體表現,提供最適切的建議與治療.骨齡攝影檢查輻射劑量甚低,執行檢查時放射師也會適當地提供受檢者輻射防護,家長無需擔憂輻射的安全.延伸閱讀:孩子轉大人太早吃補藥恐性早熟!中醫教「轉骨4原則」孩子長高第二性徵出現前都來得及!男女轉骨關鍵時機分別在這時候※本文由<常春月刊>授權報導,未經同意禁止轉載,點此查看原始文章.
