實支實付險的手術理賠範圍儘管手術占醫療比重最低,但是考量到無法避免所以還是列出來.但是下列範例沒有優劣之分,純粹只是手術理賠有所不同,會建議以雙實支實付來做互補,以避免無法理賠或金額過低的情況發生.(手術的定義,連金管局都沒有明確的定義出來.) 手術認定方面,目前市場上至少有下面兩種認定方法：甲手術定義為「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者」.例如「翻瓣手術」因為不在全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節,而在其他章節,因此不認定為手術.乙手術定義按照一般醫療認知,只要有切開、麻醉、縫合其中兩項即認定為手術.甚至只要有「手術」的字眼即可認定為手術.例如「翻瓣手術」即可認定為手術.哪一種理賠較廣?當然是乙!(參考:全民健康保險醫療費用支付標準的第七節)在手術費用給付限額方面,目前市場上至少有下面兩種限額方法：A手術費用給付限額必須以列表上的百分比或倍數乘以某額度為限,因此各種大小手術的限額不一樣.例如脾臟手術,在列表上面百分比為52%,手術費用給付限額全額為10,000元,那麼脾臟手術的手術費用給付限額即為:100,000x52%=52,000元,並非100,000元.B各種大小手術的手術費用給付限額均為同樣,為限額的全額.例如脾臟手術,手術費用給付限額全額為10,000元,那麼脾臟手術的手術費用給付限額即為100,000元全額.哪一種理賠較高?當然是B!所以這麼說來,就是乙和B算是最大的保障搭配了.只可惜目前市面上的商品,都是乙配A,或甲配B 的,至少目前就是沒有乙配B的.因此,會建議以雙實支實付來做互補,以避免遺憾的情形發生.(或是兩張都挑選範圍較廣的實支實付亦可)實支實付險要拉高醫療雜費額度因醫療的實際花費大多來自於醫療雜費.而實支實付險的醫療雜費限額就決定了能夠理賠的最高金額,以目前的醫療現況而言,絕大多數醫療花費通常在15萬元以下.然而保險畢竟是為了防範機率低但卻可能造成無法承受的經濟損失,因此商品的醫療雜費限額最好要高於15萬元才是比較恰當的.(純粹提供一個參考值,不代表絕對)實支實付險副本理賠保單可規劃雙實支實付用兩張實支實付險搭配組合就是所謂的雙實支實付,而因為收據只會有一張.因此當申請第二張實支實付險理賠時,需請醫院將收據影印並且蓋上與正本相符印章,而這張影印的收據就是收據副本.因此第二張實支實付險能否接受收據副本申請理賠就是關鍵,需注意實支實付是否只收正本,或是可以副本理賠.而為何要規劃雙實支實付?除了上述手術的部分外.最主要的一個原因就是實際理賠金額會遠大於單一張保單,以下舉例：零加乘因關節炎日益嚴重,經診斷後醫師建議做人工膝關節手術,且選擇較好的療程,材料需自費5萬元,但等候不到健保房而入住雙人病房,實際住院5天,每日病房費差額為2,500元,該如何理賠?(請點選圖片看實際大小)從上圖的理賠範例可看的出來,即使兩家的額度累積起來跟第一個方案相同,但分開兩家投保產生的理賠效益結果卻大大的增強.當然,買保險不是為了想靠理賠金賺錢,除了額外的保險金可以當作無法工作的收入貼補以及精神慰撫.另一個原因是實支實付險的計算基礎是由全民健保先給付,不足者再由實支實付險填補.簡單來說就是補全民健保不足的部分,但是如果就醫時未使用健保卡或未至健保醫院就醫時,實支實付險就僅會理賠65%~70%的實際花費.因此若是投保兩家,65%加65%為130%,依然能夠填補我們實際醫療花費.補充:未至健保醫院就醫,不代表國術館推拿得以理賠.依舊需符合條款內醫院的定義. 實支實付,究竟該如何搭配選擇?畢竟能完全滿足條件的商品少之又少,若礙於一些考量無法選擇適合的商品時,那麼盡可能用雙實支實付兩家商品互相搭配並互相填補缺陷.例如一家無門診手術醫療雜費的理賠範圍,那麼另一家至少一定要包含門診手術,以避免理賠不到的事情發生. 要提供保險方案給您參考,請再來信告知詳細生日,如果有任何不清楚的地方也歡迎再來信詢問,謝謝.mail:cdfkt307gmail.com或加我的LINE ID：0963099427 如何正確選擇實支實付(上)
